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2021江西医疗招聘考试面试实操:医疗与护理文件

2021-07-23 15:09:54| 来源:江西中公教育 王佳

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医疗与护理文件是医院和患者重要的档案资料,也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。其记录了患者疾病发生、诊断、治疗、发展及转归的全过程,也是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载,是临床护理工作的重要组成部分。因此,医疗和护理文件必须书写规范并妥善保管,以保证其正确性、完整性和原始性。目前全国各医院医疗与护理文件记录的方式不尽相同,但遵循的原则是一致的。现在的学习,也是为以后的工作打好基础喔。现在一起来学习吧!

一、医疗与护理文件的记录原则

及时、准确、完整、简要、清晰。那就要求医疗与护理记录必须及时,不得拖延或提早,更不能漏记、错记。如因抢救急重症患者未能及时记录的,有关医护人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。记录的内容应使用医学术语和公认的缩写,字迹清楚,字体端正,保持表格整洁,不得涂改、剪贴和滥用简化字。

二、医疗与护理文件的管理

1、各种记录保存期限

①体温单、医嘱单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置,患者出院后送病案室长期保存。

②门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

③病区交班报告本由病区保存1年,以备需要时查阅。

2、患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构有权复印或复制患者的门(急)诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

3、病历排列顺序

①住院期间病历:首页为体温单(按时间先后倒排),尾页为门诊和(或)急诊病历。

②出院(转院、死亡后)病历排列:首页为住院病历首页,尾页为体温单(按时间先后顺排)。

三、医疗与护理文件的书写

1、体温单

现在临床上基本都改成电子体温单了,所以对体温单的书写,大家可能在平时的工作中不太注意了,但是这里的出题点还是挺多的。

①口温以蓝点,腋温以蓝叉,肛温以蓝圈表示,物理或药物降温30分钟后,应重测体温,测量的体温以红圈表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,并用红虚线与降温前的温度相连,下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连。

②脉搏用红点,心率用红圈表示。

③导尿以“C”,尿失禁以“※”表示。例如:“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。

④未解大便以“0”,大便失禁以“※”,人工肛门以“☆”,灌肠以“E”表示。

2、医嘱单

①长期医嘱指自医生开写医嘱起,至医嘱停止,有效时间在24小时以上的医嘱。如一级护理、心内科护理常规、低盐饮食。当医生注明停止时间后医嘱失效。

②临时医嘱有效时间在24小时以内,应在短时间内执行,有的需立即执行(st),通常只执行一次;有的需在限定时间内执行,如会诊、手术、检查、X线摄片及各项特殊检查等。另外,出院、转科、死亡等也列入临时医嘱。

③长期备用医嘱(prn):指有效时间在24小时以上,必要时用,两次执行之间有时间间隔,由医生注明停止日期后方失效。护士每次执行后,在临时医嘱单内记录执行时间并签全名,以供下一班参考。

④临时备用医嘱(sos):指自医生开写医嘱起12小时内有效,必要时用,过期未执行则失效。如果未执行,则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。

⑤注意:医嘱必须经医生签名后方为有效。在一般情况下不执行口头医嘱,在抢救或手术过程中医生下口头医嘱时,执行护士应先复诵一遍,双方确认无误后方可执行,事后应及时据实补写医嘱。处理医嘱时,应先急后缓,即先执行临时医嘱,再执行长期医嘱。

3、病区交班报告

病区交班报告是由值班护士书写的书面交班报告,其内容为值班期间病区的情况及患者病情的动态变化。一般考察其书写顺序。

先写离开病区的患者(出院、转出、死亡),再写进入病区的患者(入院、转入),最后写本班重点患者(手术、分娩、危重及有异常情况的患者)。同一栏内的内容,按床号先后顺序书写报告。

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